הרדמה באורולוגיה

 

הכליה ומערכת השתן הינן מערכות קריטיות לגוף ומאפשרות איזון מאזן הנוזלים והאלקטרוליטים בגוף, סילוק תוצרי לוואי מטבוליים, פינוי טוקסינים ותרופות, והפרשת הורמונים חיוניים. בעיות אורולוגיות המצריכות ניתוח מלוות לעיתים קרובות בהפרעה בתפקוד הכליה. להפרעה בתפקוד הכליה ישנה משמעות גדולה עבור המרדים, הן בבחירת חומרי ההרדמה והתאמת ההרדמה למטופל והן באופטימיזציה של הפרמטרים השונים על מנת לשמר את תפקוד הכליה במהלך הניתוח ולאחריו.

הפרוצדורות והניתוחים האורולוגים הנפוצים על השלכותיהם ההרדמתיות יפורטו להלן.

 

 

פרוצדורות של הפין

ניתוח לתיקון הצרות השופכה-Meatotomy

הניתוח נעשה לרוב בתינוקות וילדים שעברו ברית מילה ועקב כך נוצרה הצרות של פיית השופכה.

מדובר בפרוצדורה קצרה מאד שנעשית בהרדמה כללית (מאחר ומדובר בתינוקות/ילדים). לעיתים קרובות תיושם משחה מאלחשת על הפין טרם הפרוצדורה ולעיתים יבוצע גם חסם עצבי של הפין על מנת למנוע כאב לאחר הפרוצדורה. הנשמה במהלך הפרוצדורה נעשית באמצעות מסכהקרא עוד... או באמצעות LMAקרא עוד... אלא אם כן ישנן התוויות מיוחדות לשימוש בטובוס.

המנח- supine (על הגב).

סיבוכי הפרוצדורה כוללים דימום, זיהום וחיתוך יתר של רקמה. הסיבוכים ההרדמתיים מפורטים בקישור הבא .

 

 

תיקון היפוספדיאס- Hypospadias repair

היפוספדיאס הוא מום מולד בזכרים המאופיין בפתח שופכה נוסף או המשכי עם הפתח הנורמלי.

הפרוצדורה נעשית בד"כ בהרדמה כללית, לעיתים בשילוב הרדמה קאודלית לצורך שיכוך כאב לאחר הניתוח. הנשמה במהלך הפרוצדורה נעשית באמצעות LMAקרא עוד... או טובוסקרא עוד... , תלוי במשך הפרוצדורה הצפוי ובגורמי סיכון לרהגורגיטציה או אספירציה.

המנח- supine (על הגב).

הטיפול בכאב בתר ניתוחי (פוסטאופרטיבי)-עד גיל 7 ניתן להעזר בשילוב הרדמה קאודלית. כמו כן ניתן לבצע penile block (הסננת בסיס הפין בחומר הרדמה מקומית). כמו כן ניתן להשתמש בשילוב חומרים נרקוטים ושאינם נרקוטים לשיכוך כאב. 

סיבוכי הפרוצדורה כוללים דימום, זיהום, הווצרות המאטומה בשדה הניתוחי והצרות של השופכה. הסיבוכים ההרדמתיים מפורטים בקישור הבא .

סיבוכי המנח מופיעים בקישור הבא. 

 

 

פרוצדורות של האשכים

הידרוצלה- Hydrocele

הידרוצלה הינה הצטברות נוזל בשק האשכים. היא בד"כ נספגת מעצמה במהלך השנה הראשונה לחיים אך אם לא נספגת מצריכה ניתוח שכן עלולה להוביל להפרעה באספקת הדם לאשכים ולהווצרות בקע מפשעתי.

הניתוח הוא קצר ונעשה בד"כ בהרדמה כללית במסגרת אשפוז יום. הנשמה במהלך הפרוצדורה נעשית באמצעות LMAקרא עוד... או טובוסקרא עוד...  תלוי במשך הפרוצדורה הצפוי ובגורמי סיכון לרהגורגיטציה או אספירציה

המנח בניתוח- supine (על הגב).

סיבוכי הניתוח כוללים הווצרות המאטומה, זיהום או פגיעה ברקמת אשך.

הסיבוכים ההרדמתיים מפורטים בקישור הבא.

 

תיקון אשך טמיר- Undescended testis

אשך טמיר הינו אשך שלא ירד באופן נורמלי אל שק האשכים במהלך ההתפתחות העוברית. האשך נותר בתעלה (האינגווינלית) המפשעתית או בבטן. הסיבוכים הנגזרים ממצב זה כוללים עליה בסיכון לסרטן האשך, הפרעת פוריות, עליה בסיכון לבקע מפשעתי, ופגם אסטטי.

 

הניתוח נעשה בגישה מפשעתית או בגישה משולבת מפשעתית ולפרוסקופית, לעיתים במספר שלבים, על מנת למנוע יתר מתח על כלי הדם המספקים את האשך.

התיקון נעשה בד"כ בהרדמה כללית, עם אופציה לשילוב הרדמה קאודלית (לשיכוך כאב פוסטאופרטיבי). הנשמה במהלך הפרוצדורה נעשית באמצעות LMAקרא עוד... או טובוסקרא עוד...  תלוי במשך הפרוצדורה הצפוי ובגורמי סיכון לרהגורגיטציה או אספירציה/

המנח- supine (על הגב). 

טיפול בכאב בתר ניתוחי (פוסטאופרטיבי)- עד גיל 7 ניתן להעזר בשילוב הרדמה קאודלית. ניתן גם לבצע חסם עצבי איליואינגווינלי/איליוהיפוגסטרי או לבצע TAP block במידה והגישה מפשעתית בלבד. כמו כן ניתן להשתמש בשילוב חומרים נרקוטים ושאינם נרקוטים לשיכוך כאב.

סיבוכי הפרוצדורה כוללים דימום, זיהום, הווצרות המאטומה בשדה הניתוחי ופגיעה ברקמת האשך או אספקת הדם שלו. הסיבוכים ההרדמתיים מפורטים בקישור הבא . סיבוכי הרדמה איזורית. קרא/י על סיבוכי המנח. 

 

תסביב אשך- Torsion of testis

כאב חריף באשכים עלול לנבוע מתסביב האשך או תוספתן האשך. התופעה קורית בעיקר בגיל ההתבגרות. ניתוח לבחינת המבנים בשק האשכים נעשה בדחיפות משום שבתסביב האשך ישנה סכנה לאספקת הדם ולחיות האשך.

הניתוח נעשה בהרדמה כללית.

המנח- supine (על הגב).

טיפול בכאב לאחר הניתוח מתבסס על הסננת החתך הניתוחי בחומרים מאלחשים בשילוב חומרים תוך ורידיים נרקוטים ושאינם נרקוטים לשיכוך כאב.

סיבוכים- פגיעה במבני האשך, זיהום, דימום, סיבוכי הרדמה כללית . סיבוכי המנח. 

 

 

פרוצדורות של שלפוחית השתן

ציסטוסקופיה- cystoscopy

מדובר בהחדרת מכשור אופטי חלול גמיש או קשיח (ציסטוסקופ) דרך השופכה אל שלפוחית השתן לצורך אבחנתי או טיפולי. ההתוויות לביצוע הפרוצדורה כוללות אבחון מקור דמם ממערכת השתן, אבחון מקור לדלקות חוזרות בדרכי השתן, הערכת חסימה במוצא השלפוחית, ביופסיה רקמתית וכריתת גידול קטן בשלפוחית השתן (TURT-ראה להלן) ומעקב לאחר כריתת גידול שלפוחיתי.

פרוצדורה זו נעשית בד"כ תחת הרדמה מקומית (בציסטוסקופיה גמישה אבחנתית), אזורית או כללית, וזאת על פי מאפייני החולה, משך הפרוצדורה הצפוי, האם הפרוצדורה היא אבחנתית או טיפולית, והעדפת המרדים, הכירורג והמטופל. במידה ומדובר בהרדמה כללית לרוב יעשה שימוש ב-LMAקרא עוד...  אלא אם יש התוויות נגד לשימוש בו, ובמקרה זה יעשה שימוש בטובוסקרא עוד... .

הפרוצדורה נעשית במנח ליתוטומיה .

אמצעי הניטור בפרוצדורה הם לרוב סטנדרטים. אמצעי ניטור נוספים ידרשו על פי מחלות הרקע של החולה.

טיפול בכאב בתר ניתוחי (פוסטאופרטיבי)- שילוב של חומרים נרקוטים ושאינם נרקוטים לשיכוך כאב.

סיבוכי הפרוצדורה כוללים- תכיפות וצריבה במתן שתן, דימום, נקב של השלפוחית, היפותרמיה וזיהום. אלה מצריכים ערנות המרדים בחדר הניתוח והצוות בהתאוששות לצורך זיהוי וטיפול מהיר.

סיבוכי הרדמה כללית וסיבוכי הרדמה איזורית (במידה ושימשו). סיבוכי המנח. 

 

 

כריתת גידולים דרך השופכה- TURT- Transurethral resection of tumor

פרוצדורה זו דומה לציסטוסקופיה. גם פה מוחדר מכשור אופטי (ציסטוסקופ) דרך השופכה ודרכו מוחדר מכשור שנועד להרס רקמת הגידול (רזקטוסקופ).

הפרוצדורה הזו נעשית בד"כ תחת הרדמה אזורית (בד"כ הרדמה ספינלית) או כללית, בהתאם למאפייני החולה, משך הפרוצדורה הצפוי, והעדפת המרדים, הכירורג והמטופל.

הפרוצדורה נעשית במנח ליתוטומיה.

אמצעי הניטור בפרוצדורה הם לרוב סטנדרטים. אמצעי ניטור נוספים ידרשו על פי מחלות הרקע של החולה.

טיפול בכאב בתר ניתוחי (פוסטאופרטיבי)- שילוב חומרים נרקוטים ושאינם נרקוטים לשיכוך כאב.

סיבוכי הפרוצדורה כוללים- תכיפות וצריבה במתן שתן, דימום, נקב של השלפוחית, פגיעה בדופן השופכן, היפותרמיה וזיהום. אלה מצריכים ערנות המרדים במהלך הניתוח והצוות בהתאוששות לצורך זיהוי וטיפול מהיר.

סיבוכי הרדמה כללית או איזורית. סיבוכי המנח. 

 

כריתת שלפוחית רדיקלית- Radical cystectomy

כריתת שלפוחית רדיקלית הינה ניתוח מורכב לטיפול בגידול חודר שריר של שלפוחית השתן. לאחר כריתת השלפוחית מוסטים השופכנים (הצינורות המוליכים שתן מהכליות אל שלפוחית השתן) אל מקטע מעי, שקצהו השני נתפר אל דופן הבטן (סטומה – Stoma). אופציה שניה היא שחזור שלפוחית (neo-bladder) ע"י שימוש במקטע של מעי דק או גס המחובר מצד אחד לשופכנים ומצידו השני אל השופכה (הצינור המוליך שתן משלפוחית השתן אל מחוץ לגוף).

הניתוח נעשה בהרדמה כללית (בשל משך הניתוח). הרדמה משולבת כללית ואפידורלית היא אופציה טובה שכן מאפשרת שיכוך כאב אופטימלי לאחר הניתוח וגם מפחיתה את אובדן הדם במהלך הניתוח ומפחיתה הארעות של פקקת ורידים עמוקים.

אמצעי הניטור בנוסף לניטור הסטנדרטי כוללים ניטור לחץ דם המשכי פולשני, ולעיתים קטטר ורידי מרכזי. במקרים מסויימים, על בסיס מחלות הרקע (למשל מחלת לב קשה) יידרש ניטור פולשני נוסף כגון אקו לב וושטי (TEE ) או קטטר בעורק הריאה (PAC ).

המנח- supine (על הגב). 

שיכוך כאב בתר ניתוחי- לעיתים שילוב של הרדמה אפידורלית, לעיתים שימוש ב- PCA ולעיתים שילוב חומרים נרקוטים ושאינם נרקוטים לשיכוך כאב. קרא/י עוד על שיכוך כאב בתר ניתוחי. 

הניתוח כרוך באבדן דם ונוזלים משמעותי ומצריך הערכה מתמשכת של המרדים בהתייחס לסטטוס הנוזלים, היציבות ההמודינמית והמצב המאטולוגי (רמת המוגלובין) והקרישתי.

חלק מהחולים יזדקקו לאשפוז ממושך בהתאוששות או במסגרת טיפול נמרץ אחרת.

הסיבוכים בהרדמה כללית מפורטים בקישור הבא. סיבוכי הרדמה איזורית. לחץ/י כאן לסיבוכי המנח. 

 

 

פרוצדורות של בלוטת הערמונית (פרוסטטה)

כריתת ערמונית דרך השופכה- TURP- Transurethral resection of prostate

כריתת ערמונית דרך השופכה נעשית כטיפול בהגדלה שפירה של הערמונית (BPH- benign prostatic hypertrophy) או בסרטן ערמונית שטחי.

הפרוצדורה נעשית באמצעות רזקטוסקופ שמוחדר דרך השופכה.

השדה הניתוחי נשטף המשכית באמצעות נוזל שטיפה מיוחד תוך כדי הפרוצדורה. לבחירת נוזל השטיפה יש השלכות חשובות על סיבוכים אפשריים (יפורט בהמשך).

הפרוצדורה נעשית לרוב תחת הרדמה אזורית (לרוב ספינלית) או כללית. להרדמה אזורית יש יתרון של אופציה לניטור המשכי של הסטטוס הנוירולוגי של המטופל (המטופל ער) בהקשר לסיבוך TURPS (יפורט בהמשך), וכן הפחתה באבדן דם ובהווצרות פקקת ורידים עמוקים.

הפרוצדורה נעשית במנח ליתוטומיה.

הסיבוכים האפשריים בניתוח הם TURPS- TURP syndrome- סינדרום שנגזר מספיגת נוזלים השטיפה ההיפוטונים אל מחזור הדם. נוצרת הפרעה ברמת האוסמולריות של הדם (היפואוסמולריות), ירידה בריכוז הנתרן בדם (היפונתרמיה) ועליה בנפח הדם ועליה ברמת הגליצין והאמוניה (במידה ומשתמשים בתמיסת גליצין). ההשפעות הללו הן בעלות משמעות רבה ועלולות להוביל להפרעות נוירולוגיות, פרכוסים ותרדמת, הפרעות בתפקוד הלב ובצקת ריאות, והפרעות ראיה.
המרדים יפעל למניעת הסבירות לסינדרום ע"י בחירת נוזלים תוך ורידיים מתאימים במהלך הניתוח, מיעוט מתן נוזלים והעדפת שמירת לחץ דם תקין ע"י חומרים ווזופרסורים (מכווצי כלי דם), בחירת סוג ההרדמה (עדיפות להרדמה אזורית), וניטור קפדני במהלך הניתוח שיכול לעיתים לכלול אמצעים מעבר לאמצעים הסטנדרטים בהרדמה כללית (וזאת על פי מחלות רקע של החולה).

סיבוכים אחרים כוללים נקב של השלפוחית, היפותרמיה, דימום וזיהום. סיבוכי הרדמה כללית או הרדמה איזורית. סיבוכי המנח מופיעים בקישור הבא. 

 

 

כריתת ערמונית רדיקלית- Radical prostatectomy

כריתה רדיקלית של הערמונית היא התערבות הבחירה בסרטן ערמונית בגיל מתחת ל-65. מדובר בניתוח עם אבדן דם משמעותי, ועל כן הממליצים על שימוש באופציות להפחתת דמם פריאופרטיבי- למשל, acute normovolemic hemodilution (הקזת דם, שיכול לשמש בהמשך לעירוי), מתן אריתרופוייטין פרהאופרטיבית (מה שמעלה את רמת ההמוגלובין), שימוש ב- cell saver (מכשור המאפשר איסוף הדם המושל מהשדה הניתוחי והחזרתו לחולה- שיטה זו במחלוקת משום שיש חשש מזריעת תאי גידול בגוף).

-          Retropubic- בגישה זו המנח הוא hyperextended supine ובהמשך טרנדלנבורג- יש פה סיכון לפגיעות בגב ובעצבים. מנח זה כרוך גם בסיכון לתסחיפי אויר, קושי הנשמתי, הווצרות בצקת בראש ובנתיב האויר, דבר שיכול להקשות על האקסטובציה, וכן לרבדומיוליזיס (פירוק שריר) והפרעה כלייתית כתוצאה מכך.
הניתוח יכול להעשות בהרדמה אזורית (כרך בפחות אבדן דם) או בהרדמה כללית משולבת בהרדמה אפידורלית לצורכי שיכוך כאב פוסטאופרטיבי.

-          Perineal- הגישה הזו נעשית במנח exaggerated lithotomy, המסכן בפגיעות בשרירים ובעצבים, וכן גורם להפרעה נשימתית משמעותית ולכן שולל הרדמה אזורית כהרדמה בודדת לסוג זה של ניתוח. לעומת הגישה הרטרופובית ניתוח בגישה זו הוא קצר יותר, כרוך בפחות אבדן דם, והתאוששות מהירה יותר.

-          Laparoscopic/robotic- הגישות הללו כרוכות בפחות אבדן דם והתאוששות מהירה יותר אך מצריכות מיומנות רבה מצד המנתח ומשך הניתוח ארוך יותר ועלותו גבוהה יותר. המנח הוא low lithotomy מה שיוצר סיכון לפגיעות עצביות ושריריות ובצקת נתיב אויר. ההרדמה במקרה זה היא כללית. 

שיכוב כאב בתר ניתוחי (פוסטאופרטיבי)- לעיתים שילוב הרדמה אפידורלית, לעיתים PCA - Patient controlled analgesia, ולעיתים משלב חומרים נרקוטים ושאינם נרקוטים לשיכוך כאב. קרא/י עוד על שיכוך כאב בתר ניתוחי. 

 הסיבוכים כוללים סיבוכי הרדמה כללית ו/או הרדמה איזורית. 

 

 

פרוצדורות של השופכן (ureter)

אורטרוסקופיה- Ureteroscopy

זוהי פרוצדורה שנעשית ע"י החדרת מכשור אופטי גמיש או קשיח (אורטרוסקופ) דרך השופכה, אל שלפוחית השתן ומשם אל השופכן (צינור המחבר את הכליה עם שלפוחית השתן).

ההתוויות לפרוצדורה כוללות אבחון של דלקות חוזרות בדרכי השתן או דימום ממערכת השתן, טיפול באבן בשופכן (מרבית המקרים), או בחסימה ע"י גידול בשופכן. לעיתים מוחדר תומכן (סטנט) אל השופכן על מנת למנוע חסימה והפרעה בזרימת השתן מהכליה אל השלפוחית.

 

הפרוצדורה נעשית תחת הרדמה אזורית (בד"כ ספינלית) או כללית, בהתאם למאפייני החולה, משך הפרוצדורה הצפוי, והעדפת המרדים, הכירורג והמטופל.

הפרוצדורה נעשית במנח ליתוטומיה.

אמצעי הניטור בפרוצדורה הם לרוב סטנדרטים. אמצעי ניטור נוספים ידרשו על פי מחלות הרקע של החולה.

סיבוכי הפרוצדורה כוללים- תכיפות וצריבה במתן שתן, דימום, נקב של השלפוחית, נתק או התנקבות של השופכן, פגיעה במבנים סמוכים, היפותרמיה וזיהום. אלה מצריכים ערנות המרדים במהלך הניתוח והצוות בהתאוששות לצורך זיהוי וטיפול מהיר.

וכן סיבוכי הרדמה כללית או איזורית, וסיבוכי המנח.  

 

 

פרוצדורות כליתיות

כריתת כליה חלקית/מלאה- Partial/Radical nephrectomy

כריתת כליה נעשית לרוב בשל גידול. כריתה חלקית כולל כריתת חלק מהכליה ונעשית בגידולים קטנים יחסית וכאשר יש משמעות קריטית לשימור תפקוד כלייתי (למשל כשתפקוד הכליה השניה פגוע). כריתה רדיקלית נעשית בגידולים פולשניים יותר וכוללת כריתת כל הכליה, השומן והרקמה סביבה ולעיתים גם את בלוטת יותרת הכליה שמעליה.

יש לציין כי גידולים כליתיים לעיתים פולשים אל כלי הדם הכליתיים ואף אל הוריד הנבוב התחתון שהוא הוריד המרכזי המנקז דם אל הלב. במקרים נדירים יידרש שימוש במכונת לב ריאה לביצוע הניתוח.

ישנן שתי גישות לכריתת כליה- גישה לפרוסקופית וגישה פתוחה.

-          גישה פתוחה- Open- כריתת כליה בגישה פתוחה הוא לרוב ניתוח כואב יותר, עם אבדן דם רב יותר וזמן התאוששות ממושך יותר.
ההרדמה במקרה זה היא בד"כ הרדמה כללית בשילוב הרדמה אזורית אפידורלית (בעיקר לצורך שיכוך כאב פוסטאופרטיבי).
אמצעי הניטור בניתוח זה יכללו לעיתים קרובות מעבר לניטור הסטנדרטי בהרדמה כללית ניטור לחץ דם פולשני המשכי, לעיתים קטטר ורידי מרכזי ולעיתים ניטור פולשני להערכת תפקוד המודינמי (בחולים נבחרים בסיכון).
סיבוכי הגישה הפתוחה כוללים דימום רב, כאב, חזה אויר, זיהום, פקקת ורידים עמוקים ותסחיף ריאתי.

-          גישה לפרוסקופית- Laparoscopic- הגישה הלפרוסקופית כרוכה בחתכים קטנים יותר והיא יותר סלקטיבית בנזק הרקמתי על כן הכאב הפוסטאופרטיבי מופחת לעומת הגישה הפתוחה. מצד שני הגישה הזו מצריכה מיומנות רבה יותר מצד הכירורג והניתוח אורך זמן רב יותר.
גם פה ההרדמה הנבחרת היא הרדמה כללית אך השילוב של הרדמה אפידורלית נעשה באופן סלקטיבי לפי מאפייני החולה ונרחבות הניתוח.
ניתוח לפרוסקופי כרוך בסיבוכים הכוללים ספיגת יתר של פחמן דו חמצני (המשמש לניפוח חלל הבטן במהלך הניתוח), חזה אויר, אמפיזמה תת עורית, דימום (פחות מהגישה הפתוחה), זיהום, פקקת ורידים עמוקים ותסחיפי ריאה. ראה/י סיבוכי ניתוחים לפרוסקופים. 

המנח בניתוח זה- בגישה הפתוחה- "kidney position" (על הצד), בגישה הלפרוסקופית- supine (על הגב) עם הטיה). 

טיפול בכאב בתר ניתוחי- לעיתים שילוב הרדמה אפידורלית, לעיתים PCA- patient controlled analgesia ולעיתים שילוב של חומרים נרקוטים ושאינם נרקוטים לשיכוך כאב, בהתאם למחלות הרקע, גיל ומצבו הרפואי של החולה. קרא/י עוד על טיפול בכאב בתר ניתוחי.  

מעבר לסיבוכים שצוינו ישנם סיבוכי הרדמה כללית, סיבוכי הרדמה איזורית (במידה ושימשה) וסיבוכי המנח.