מאמרים

ניתוחים בחודש הראשון לחיים

חלק מהניתוחים מוגדרים כדחופים עקב הפרעה או סיכון למערכות חיוניות (מערכת הנשימה למשל). ניתוחים אחרים בתקופה זו מאפשרים ייצוב והערכה של הילוד לפני ביצוע הניתוח  (מצבים שונים המצריכים ניתוח בתקופה זו מלווים בפגמים מולדים במערכות שונות).

ניתוחים בשבוע הראשון לחיים

-אומפלוצלה/גסטרוסכיזיס- Omphalocele/Gastroschisis

מדובר בפגמים של דופן הבטן המאפשרים לתוכן הבטן להתבלט. במקרה של אומפלוצלה תוכן הבטן עטוף בקרום, אך במקרה של גסטרוסכיזיס חלק מדופן הבטן חסרה ותוכן הבטן אינו מכוסה בקרום, מה שמעלה את הסיכון לזיהומים ולאבדן נוזלים רב (על כן ניתוח לתיקון גסטרוסכיזיס נחשב דחוף). שני המצבים עלולים להקשר בהפרעות מולדות נוספות במערכות שונות, יותר כשמדובר באומפלוצל.

מבחינה הרדמתית נדרשת הערכה של מערכות הגוף הרלוונטיות (לב, ריאות), איזון נוזלים ומלחים, והתייחסות לשיקולי נתיב אויר (לעיתים מדובר בסינדרום המסתמן בין השאר בנתיב אויר קשה לצנרור).

 

 

-בקע סרעפתי מולד-congenital diaphragmatic hernia

מדובר במצב בו תוכן בטני מתבלט דרך הסרעפת (שאמורה להיות סגורה ולהפריד בין תוכן הבטן והחזה) אל החזה. ישנו ספקטרום של חומרה. במצבים הקשים ישנה הפרעה בהתפתחות הריאות וכתוצאה מכך יתר לחץ דם ריאתי והשפעה גם על מערכת הלב וכלי הדם. מצב זה כרוך בשיעורי תמותה גבוהים. מצבים קלים יותר מצריכים התייחסות של המרדים בהיבט צורת ההנשמה (על מנת לא לגרום נזק נוסף לריאות הפגועות תוך שמירה על חמצון נאות ופינוי פחמן דו חמצני), כאשר לעיתים נדרשת צורת הנשמה אלטרנטיבית ומורכבת ואף שימוש במכשיר ECMO (מכונה המחליפה את תפקוד הריאות והלב).

 

 

-פיסטולה וושט-קנה-tracheo-esophageal fistula

מדובר במעבר חלול בין הוושט לקנה הנשימה הנוצר באופן בלתי תקין במהלך החיים העובריים. מעבר זה עוקף את מנגנוני ההגנה של נתיב האויר מפני אספירציה של תוכן קיבה ומתאפשרת כניסת תוכן קיבה לקנה הנשימה והווצרות של דלקת ריאות קשה. במקרים מסויימים מצב זה משולב בהפרעות נוספות במערכות גוף שונות.
ניתוח לתיקון הפיסטולה נעשה לאחר ייצוב היילוד, ומהווה אתגר הרדמתי, מאחר והשריית ההרדמה כרוכה בסיכון לאספירציה של תוכן קיבה, ניפוח הקיבה תוך נסיונות הנשמה, עם השלכות נשימתיות והמודינמיות (לחץ על הריאות, הלב וכלי הדם), ולעיתים פגמים מולדים לבביים שמסבכים את הטיפול ההרדמתי.
השריית ההרדמה נעשית לעיתים תחת סדציה קלה ולעיתים ע"י חומרים נשאפים תוך שמירת נשימה ספונטנית של הילוד. לאחר צנרור הקנה נדרש כוונון של גובה הטובוס (צינור ההנשמה) כך שיעקוף את הפיסטולה ועל כן לא יאפשר המשך ניפוח הקיבה.

מקרים אלה מחייבים אשפוז לאחר הניתוח במחלקת טיפול נמרץ, ולעיתים הנשמה ממושכת.

טיפול נוגד כאב משולב לעיתים קרובות בהכנסת קטטר קאודלי עד לגובה החזה והזלפת חומר הרדמה מקומית באופן המשכי.

 

 

-NTD- Neural tube defects- מנינגומיילוצלה- Meningomyelocele

מדובר במצב יחסית שכיח (כ-1 ל-1000 לידות), ושכיחותו פוחתת עקב נטילת חומצה פולית באופן מניעתי לפני ובמהלך ההריון.

מצב זה כרוך בהתבלטות של מבנים עצביים וקרומיים, בד"כ באזור הסקרלי או לומברי (אזור הישבן והמותן) בקו האמצע. לעיתים ישנה מעורבות גרמית של עמוד השדרה, מעורבות גזע המוח עם התבטאות נוירולוגית קשה (arnold chiari malformation) הכוללת שינויים נשימתיים, וכן שיעור גבוה של הידרוצפלוס (הפרעה בניקוז נוזל השדרה) ולעיתים רגישות ללטקס.

הניתוח לתיקון הפגם בד"כ מבוצע בימים הראשונים לחיים לאחר ייצוב, טיפול בנוזלים ואלקטרוליטים ובאנטיביוטיקה מניעתית. הניתוח משולב לעיתים קרובות בהחדרת נקז (shunt procedure) המאפשר ניקוז נוזל השדרה מהמוח אל חלל הבטן כטיפול או כמניעה להידרוצפלוס.

מבחינה הרדמתית לרוב מדובר במקרה לא מסובך (אלא אם מלווה בהפרעות במערכות גוף נוספות), אם כי נדרשת השכבה נאותה של היילוד על מנת לא לגרום נזק נוסף לפגם העצבי. השראת ההרדמה נעשית תוך ורידית או באינהלציה.

יש לציין כי יותר מ-70% מהילדים הסובלים מ- NTD (Neural tube defect) רגישים ללטקס (כנראה בשל חשיפה מוקדמת משמעותית לחומרים המכילים לטקס במהלך שהותם בבית החולים). מצב זה מחייב התייחסות הצוות בחדר הניתוח והמנעות משימוש בכל אמצעי או חומר המכיל לטקס (למשל כפפות גומי).

הניתוח נעשה בשכיבה על הבטן.

הטיפול בכאב בתר ניתוחי כולל אקמול בנר רקטלי, הסננת הפצע הניתוחי בחומרי הרדמה מקומית ולעיתים חומרים תוך ורידיים נרקוטים.

הרדמה כללית בגילאים אלה כרוכה בסיכון מוגבר להפסקות נשימה (אפניאה) לאחר ההרדמה. על כן הניטור לאחר הניתוח הוא במסגרת טיפול נמרץ עם מעקב נשימתי ונוירולוגי קפדני.

 

 

חסימת מערכת העיכול העליונה-Upper Gastrointestinal obstruction

-תיקון הצרות שוער הקיבה- Pyloric stenosis

הצרות של שוער הקיבה (pyloric stenosis) הוא מצב בו החלק הרחיקני של הקיבה מוצר ומונע מעבר תקין של תוכן קיבה (אוכל) לתרסריון ולמעי הדק. המצב מאופיין בהקאות קשתיות ומסכן באבדן נוזלים ושינויים ברמת המלחים ומצב החומציות בדם.

האבחנה נעשית לרוב בבדיקת אולטראסאונד.

הצרות שוער הקיבה הוא מצב חירום רפואי אך הניתוח לתיקון הפגם אינו דחוף ונעשה לאחר יצוב היילוד תוך טיפול בנוזלים ותיקון מאזן המלחים.

מבחינה הרדמתית נדרשת התייחסות לסטטוס הנוזלים והמלחים של הילד וכן ישנו סיכון לאספירציה של תוכן קיבה. השריית ההרדמה נעשית במהירות (rapid sequence induction) לצמצום הסיכון לאספירציה, או כאינדוקציה בעירות תחת סדציה תוך שימור הרפלקסים ההגנתיים של נתיב האויר (עם הרדמה מקומית של נתיב האויר. שיטה זו משמשת פחות כיום).

מבחינת הטיפול לשיכוך כאב לאחר הניתוח- ישנה אפשרות לחסם עצבי קאודלי, הסננה מקומית של חומר הרדמה מקומית בחתך הניתוחי ומתן רקטלי של אקמול.

 

חסימת מערכת העיכול התחתונה- Lower Gastrointestinal obstruction

חסימה של מערכת העיכול התחתונה עלולה להווצר ממגוון מצבים מולדים או נרכשים, כולל- imperforated anus/anal atresia- חסימה של פי הטבעת,
duodenal atresia (חסימה של התרסריון),
jejunoileal atresia (חסימה של המעי הדק),
התפשלות מעי (Intussusception),
מלרוטציה (Malrotation- סיבוב לא תקין של מערכת העיכול),
volvulus-וולוולוס (ליפוף המעי על גבי עצמו),
meconium ileus.

מצבים אלה מתפתחים במהלך הימים הראשונים לחיים ומתבטאים בהעדר צואה, התנפחות בטנית והקאות. הנפיחות הבטנית מעלה את הלחץ על כלי הדם ועל הריאות ומקשה על הנשימה. אבדן נוזלים רב לתוך מערכת העיכול ובהקאות יוצר מצב של התייבשות וחוסר איזון מלחים בדם. לעיתים המצבים הללו מלווים בהפרעות מולדות שונות במערכות נוספות.

מבחינה הרדמתית נדרש ייצוב של היילוד בהקשר מאזן הנוזלים והמלחים בגוף. השריית ההרדמה מאתגרת עקב הסיכון לאספירציה של תוכן קיבה לריאות, חוסר הנוזלים בגוף, והלחץ על הריאות וכלי הדם. נדרשת טכניקה הרדמתית לצמצום הסיכון לאספירציה (modified rapid sequence induction או אינדוקציה בעירות), שימוש בחומרי הרדמה שמאפשרים ייצוב המצב ההמודינמי, והתאמת צורת ההנשמה.

ההחלטה על אקסטובציה (הוצאת צינור ההנשמה וחזרה לנשימה ספונטנית) נעשית על בסיס פרטני לפי מהלך הניתוח מצב הילוד, הפרעות נוספות וצפי להמשך. לרוב נדרש המשך טיפול במסגרת טיפול נמרץ לאחר הניתוח.

 

ניתוחים בחודש הראשון לחיים

-תיקון בקע מפשעתי- Herniotomy

בקע מפשעתי בתקופה הנאונטלית (החודש הראשון לחיים) הינו פגם בחלק משכבות דופן הבטן באופן שמאפשר יציאת תוכן בטני דרכו, למשל מעי, באזור המפשעה או שק האשכים ולעיתים כליאת התוכן תוך הווצרות לחץ ונמק של התוכן הבטני. בתקופה זו, בניגוד לבקע מפשעתי במבוגרים, נגרם הבקע עקב הוותרות שלוחה עוברית של קרום הצפק הבטני אל שק האשכים (patent processus vaginalis). בקע מפשעתי נקשר לעיתים קרובות בפגות, ומצוי באסוציאציה להפרעות בדרכי הנשימה, הפרעות לבביות והיסטוריה של כליאת תוכן הבקע. בקע כלוא (כליאת תוכן בטני שלא ניתן להחזרה לחלל הבטן, מה שמסכן בנמק של תוכן הבטן) שכיח יותר בתינוקות ובדגש על פגים ועל כן בקעים אלה מטופלים לרוב בהקדם על מנת למנוע כליאה ונזק למעי.

ההרדמה במקרים אלה יכולה להיות כללית או אזורית (בד"כ הרדמה ספינלית) כתלות בגיל התינוק, היות הבקע כלוא, קיום של בקע חד צדדי או דו צדדי ומשך הניתוח הצפוי, מחלות רקע, והעדפת המרדים והכירורג.
מתחת לגיל כחצי שנה ניתן לבצע את הניתוח בהרדמה אזורית בעירות, באמצעות הרדמה ספינלית או קאודלית, מה שיוצר יתרון גם בהקשר הסיבוכים הנשימתיים לאחר הניתוח (פגים מצויים בסיכון להפסקות נשימה לאחר הרדמה כללית, ובמידה פחותה לאחר הרדמה אזורית). הרדמה זו יכולה להעשות בשילוב חסם עצבי איליואינגווינלי-איליוהיפוגסטרי (עצבי המפשעה) או הסננת החתך הניתוחי בחומרי הרדמה מקומית.

הרדמה כללית נעשית מעבר לגיל חצי שנה ובמקרים של בקע כלוא, תוך אבטוח נתיב האויר ע"י צנרור קנה (בבקע כלוא עם חסימת מעי), או LMA (ניתוח מתוכנן). הרדמה זו יכולה להיות משולבת בהרדמה קאודלית, חסם עצבי איליואינגווינלי-איליהיפוגסטרי (עצבי המפשעה) או הסננת החתך הניתוחי בחומרי הרדמה מקומית.

ההחלטה על אשפוז להשגחה אל מול שחרור לאחר הניתוח מבוססת על המועדות להפסקות נשימה לאחר ההרדמה, וזו כאמור תלויה גם בפגות ובגיל היילוד (מקובל שהגיל בשבועות מהווסת האחרונה של פחות מ-60 שם את היילוד בסיכון מוגבר. גורמי סיכון נוספים כוללים אנמיה והפרעות נשימה שונות). מקרים אלה נותרים באשפוז בלילה שלאחר הניתוח.

לגבי בקעים מפשעתיים שמתגלים לאחר גיל שנה- מדובר בד"כ במצבים פחות דחופים וניתוח לתיקון הבקע נעשה באופן אלקטיבי.